CARDIOMIOPATIE AD IMPRONTA ARITMICA

 

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 CARDIOMIOPATIE AD IMPRONTA ARITMICA
Le cardiomiopatie ad impronta aritmica sono delle malattie di cuore che
hanno come sintomo prevalente le aritmie.
Hanno quasi tutte una base genetica e sono fondamentalmente il prolasso
della valvola mitrale, la sindrome del QT lungo, la sindrome dell’ST
sopraslivellato nella precordiali destro (“sindrome di Martini-Nava-Thiene” o
“sindrome di Brugada”), la cardiomiopatia ipertrofica, le aritmie ventricolari
polimorfe da sforzo, le miocarditi acute e croniche, la cardiomiopatia
aritmogena del ventricolo destro.
Esistono poi numerose aritmie che non trovano una spiegazione in una
patologia cardiaca e sono per questo definite “idiopatiche”.
L’Associazione Giovani e Cuore Aritmico è un’associazione Onlus che apre le
porte a tutte le persone, e soprattutto ai giovani con questo tipo di aritmie ma
che ha focalizzato la sua attenzione, per motivi storici, data l’elevata
frequenza di questa malattia nei giovani, sulla “Cardiomiopatia Aritmogena
del Ventricolo Destro”

 CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO:
DOMANDE E RISPOSTE

D: Che cos’è la Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro?
R: La Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è una malattia
cardiaca che provoca aritmie e che di solito è caratterizzata da alterazioni del
ventricolo destro.
La sua definizione nasce dal fatto che è una CARDIOMIOPATIA (= malattia
che interessa il muscolo cardiaco), è ARITMOGENA (in quanto provoca
aritmie) e si localizza prevalentemente nel VENTRICOLO DESTRO.
D: Qual è la causa della malattia?
R: E’ ormai chiaro che si tratta di una malattia GENETICA e quindi
FAMILIARE, eccetto nei casi nei quali il soggetto affetto presenta una
mutazione ex-novo (=non presente in nessuno dei due genitori).
Finora sono stati identificati 5 GENI-MALATTIA
Nella maggior parte di casi la malattia viene trasmessa con modalità
AUTOSOMICA DOMINANTE, il che significa che se uno dei due genitori è
portatore di questa malattia ogni figlio ha il 50% di probabilità di ereditare la
mutazione del gene-malattia. Ereditare la mutazione non vuol dire
automaticamente essere ammalati, bensì essere a rischio di sviluppare la
malattia. Questo dipende dal grado di penetranza del gene nei soggetti con la
mutazione: se la penetranza è alta la probabilità di ammalarsi è elevata, se è
bassa la malattia può non manifestarsi per tutta la vita (=soggetto portatoresano
di malattia).
Perciò se per alcuni pazienti la presenza di altri casi di malattia nella propria
famiglia è chiara, per altri non è evidente. Ciò è dovuto al fatto che spesso le
famiglie hanno pochi membri esaminati dal punto di vista medico, essendosi
perso il contatto con altri rami della famiglia.
D: Ereditare dal genitore la mutazione del gene-malattia non significa
quindi automaticamente ereditare la malattia?
R: In numerosi casi avviene che la malattia non si esprime e gli esami
cardiologici sono negativi. Tuttavia bisogna considerare che in genere i segni
clinici della Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro insorgono
nell’adolescenza e nella prima giovinezza (15-25 anni) per cui è raro trovare
persone ammalate in tenera età ed è necessario fare dei controlli periodici
per valutare un’eventuale insorgenza della malattia nel tempo.

 D: Perché compaiono le aritmie e le alterazioni cardiache?
R: Il cuore è costituito normalmente da cellule disposte in maniera ordinata
ed unite tra loro da delle giunzioni, chiamate appunto giunzioni intercellulari.
Nei pazienti affetti dalla Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro la
mutazione genetica induce la produzione di proteine cardiache difettose che
a lungo andare provocano il danneggiamento ed la distruzione delle cellule
cardiache. Ne segue un processo riparativo in cui le cellule cardiache sono
sostituite da tessuto fibroso e da tessuto grasso.
Tuttavia questo processo di solito NON riguarda tutte le cellule cardiache ma
si distribuisce a macchia di leopardo; ne risulta che aree con sostituzione di
fibrosi e grasso possono essere circondate da aree di cellule cardiache
normali.
Il danno delle cellule cardiache può portare da una parte alla dilatazione del
ventricolo destro (vedi figura) e dall’altra favorire l’insorgenza delle aritmie,
dovute proprio alla disomogeneità tra cellule normali e cellule sostitutive.

 

 FIGURA 1: cuore normale.
Legenda: AS: atrio sinistro); VS: ventricolo sinistro; AD: atrio destro,
VD:ventricolo destro

 

FIGURA 2: cuore in soggetto con una forma di Cardiomiopatia
Aritmogena del Ventricolo Destro.Rispetto alla figura precedente, il ventricolo destro appare dilatato.Inoltre caratteristica della malattia è la presenza di alterazioni dellacontrazione di questo ventricolo.Legenda: AS: atrio sinistro); VS: ventricolo sinistro; AD: atrio destro,
VD:ventricolo destro

D: Perché mutazioni dei geni-malattia provocano questa malattia?
R: Tre dei geni finora identificati codificano per tre proteine, chiamate
Plakofilina, Desmoplakina e Plakoglobina, che sono localizzate nelle
giunzioni intercellulari.

In presenza di mutazioni queste proteine sono “difettose”e possonoprovocare la rotture delle giunzioni e quindi il danno delle cellula del cuore.Un quarto gene, chiamato TGFbeta 3, sembra essere causa di aumentatafibrosi. Infine, mutazioni del gene RyR2 provocano un aumento del calcio
intracellulare durante lo sforzo che danneggia la cellula cardiaca e
contemporaneamente la rende elettricamente instabile.
D: Dato che le proteine mutate sono presenti nelle cellule cardiache di
tutto il cuore, perchè la malattia riguarda soprattutto il ventricolo
destro?
R: Sembra che la causa sia il diverso spessore dei due ventricoli. Infatti la
parete del ventricolo destro è più sottile di quella sinistra e dato che il danno
sembra procedere dagli strati più esterni (=epicardici) a quelli più interni
(=endocardici) del muscolo cardiaco, un danno anche modesto porta alla
distruzione di un numero particolarmente elevato di cellule cardiache in grado
di dare il quadro clinico della malattia.
D: Quali sono i sintomi della Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo
Destro?
I sintomi principali sono:
· Cardiopalmo: sensazione di battito irregolare, in cui il normale ritmo
cardiaco regolare viene interrotto da un battito anticipato seguito poi da
una pausa. A volte il battito anormale può essere veloce e fastidioso.
· Sincope: perdita improvvisa di coscienza con caduta a terra. La sincope
può essere dovuta ad un’aritmia veloce del cuore. Quando l’aritmia è
particolarmente grave può portare a morte improvvisa
· Scompenso cardiaco: questo sintomo è molto meno comune delle aritmie
e compare quando la malattia è estesa
NB: L’IMPORTANZA E LA GRAVITÀ DEI SINTOMI È MOLTO VARIABILE TRA
I SOGGETTI AFFETTI, PER CUI OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE VALUTATO
SINGOLARMENTE
D: Quali sono gli esami da fare per fare diagnosi di Cardiomiopatia
Aritmogena del Ventricolo Destro?
R: La diagnosi viene posta seguendo il seguente protocollo:
· Raccolta dettagliata della storia familiare e personale
· Elettrocardiogramma (ECG)
· Ricerca dei potenziali tardivi
· Eelettrocardiogramma Holter (ECG Holter)
· Test da sforzo al cicloergometro
· Ecocardiogramma
· Risonanza Magnetica Nucleare (in casi selezionati)
· Angiografia e biopsia endomiocardica (in casi selezionati)
· Studio elettrofisiologico (in casi selezionati)
Raccolta dettagliata della storia familiare e personale
Si tratta di ricostruire la storia clinica della famiglia. Qualche familiare, anche
appartenente ad una o due generazioni precedenti, soffre o soffriva di
aritmie? Qualcuno sveniva spesso? Qualcuno ha manifestato una sincope o
è morto improvvisamente in giovane età?
Elettrocardiogramma (ECG)
Si tratta di un esame che valuta la trasmissione del segnale elettrico del
cuore e che viene ottenuto ponendo degli elettrodi sulla parete toracica e
sugli arti.
Nella Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro l’ECG può mostrate
delle alterazioni del segnale che riflettono l’alterazione del muscolo cardiaco.
In alcuni pazienti tuttavia l’ECG può essere normale o presentare delle
alterazioni minori.
Ricerca dei potenziali tardivi (signal-averaged ECG: SAECG)
Si tratta di un elettrocardiogramma particolare che esamina il segnale
elettrico cardiaco e valuta la presenza di una disomogeneità della conduzione
elettrica, che può essere dovuta anche in questo caso all’alterazione del
muscolo cardiaco.
Elettrocardiogramma delle 24 ore secondo Holter
Questo esame consiste in una registrazione continua del battito cardiaco per
24 ore. In questo modo può essere registrata e quantificata l’eventuale
presenza di aritmie cardiache.
Test da sforzo al cicloergometro
Si tratta di un esame che valuta l’ECG e la pressione arteriosa durante lo
sforzo. Viene di solito eseguito su una bicicletta fissa o sul tappeto rotante.
Nella Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro questo test serve
soprattutto per valutare come si comportano le aritmie durante lo sforzo (le
aritmie scompaiono con lo sforzo? le aritmie sono provocate dalla sforzo?)
Ecocardiogramma
Questo esame utilizza gli ultrasuoni per valutare la morfologia del cuore,
quindi la grandezza ed il movimento delle camere e delle valvole del cuore
Risonanza magnetica cardiaca
Questa tecnica permette di esaminare in dettaglio tutte le strutture del cuore.
Inoltre è possibile distinguere la presenza di grasso ed eventualmente di
fibrosi (in questo caso viene usato un mezzo di contrasto).
Cateterismo cardiaco
Questa procedura richiede un breve ricovero e consiste nella introduzione di
un catetere attraverso l’arteria e la vena femorale. Il catetere poi viene spinto
fino al cuore dove attraverso l’uso del contrasto si ottiene la visualizzazione
delle arterie che irrorano il cuore, le coronarie, e dei ventricoli.
Inoltre in casi selezionati durante la procedura è possibile ottenere un piccola
BIOPSIA del muscolo cardiaco, che può poi essere analizzata al microscopio.
Studio elettrofisiologico
Come il cateterismo cardiaco, lo studio elettrofisiologico consisite
nell’introduzione di cateteri nelle cavità cardiache. Con questo esame viene
valutata in dettaglio l’attività elettrica del cuore anche con le nuove tecniche di
mappaggio elettro-ananatomico del cuore (CARTO). Inoltre in alcuni casi è
possibile eseguire l’ablazione
Perché è importante lo studio genetico nelle famiglie nelle quali sono
presenti casi di Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?
Individuato il gene-malattia in una famiglia, si possono avere molti dati che ci
aiuteranno nell’indagine clinica.
In primo luogo verranno esclusi dal follow-up i soggetti che non presentano la
mutazione ai quali potremo dire: siete sani.
In secondo luogo verranno fatte indagini più frequenti nei soggetti con la
mutazione, allo scopo di individuare l’eventuale comparsa o l’evoluzione.
Che terapia è indicata nei pazienti con Cardiomiopatia Aritmogena del
Ventricolo Destro?
Al momento non esiste una terapia che agisca sull’eziologia (=causa) della
malattia; l’attività fisica impegnativa sembra avere un ruolo nel favorire
l’evoluzione della malattia stessa, per cui è controindicata.
Esistono poi diversi farmaci antiaritmici che vengono normalmente usati per
controllare le aritmie e nei casi in cui i farmaci siano inefficaci o siamo
presenti aritmie particolarmente pericolose è indicato l’impianto del
defibrillatore (ICD).

Prof. Andrea Nava
Clinica Cardiologica
Università degli Studi di Padova